FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: (L/P) Tanggal pengkajian :
Umur : RM No. :
Informan :
II.
ALASAN MASUK :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
1.
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
2.
Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/Usia
a. Aniaya fisik :
b. Aniaya seksual :
c.
Penolakan
:
d. Kekerasan dalam
keluarga :
e. Tindakan
kriminal :
Jelaskan No 1, 2, 3 :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah
Keperawatan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4.
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
…………………………… ……………………… ………………………………….
…………………………... ……………………… …………………………………..
…………………………… ……………………… …………………………………..
…………………………... ……………………… …………………………………..
Masalah
Keperawatan :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………... 5.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: ……………. N:……………
S: ……………… P: ………………..
2. Ukur
:
TB: ……………
BB: ……………
3. Keluhan Fisik
: Ya Tidak
Jelaskan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………
....... ………………………………………………………………
V.
PSIKOSOSIAL :
1. Genogram :
Jelaskan : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………
2. Konsep
diri :
a. Gambaran diri : ..............................................................................................................
...............................................................................................................
b. Identitas :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
c. Peran :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
d. Ideal diri :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
e. Harga diri :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan : ................................................................................................................
................................................................................................................
3. Hubungan
sosial :
a.
Orang yang berarti : ………………………………………………………………………..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat :...........................................................
...............................................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain : .............................................................
...............................................................................................................................................
Masalah
Keperawatan : ................................................................................................................
................................................................................................................
4. Spiritual :
a.
Nilai dan keyakinan :
……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
b.
Kegiatan ibadah : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Masalah
Keperawatan : ................................................................................................................
................................................................................................................
VI. STATUS MENTAL
1.
Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
Tidak sesuai biasanya
Jelaskan : ……………………………………………………………………......
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
2.
Pembicaraan :
Cepat
Keras
Gelisah
Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan :
……………………………………………………………………......
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
3.
Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan : ……………………………………………………………………......
4. Alam perasaan :
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
5.
Afek :
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
6.
Interaksi selama
wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-)
Defensif Curiga
Jelaskan : ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
7.
Persepsi :
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
8.
Proses pikir :
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan : ……………………………………………………………………......
9.
Isi pikir :
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
................................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
10.
Tingkat kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
11.
Memori :
Gangguan daya ingat
jangka panjang Gangguan daya
ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat
saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
12.
Tingkat konsentrasi
dan berhitung :
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan :
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
13.
Kemampuan penilaian
:
Gangguan ringan Gangguan
bermakna
Jelaskan :
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
14.
Daya tilik diri :
Mengingkari penyakit yang
diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan :
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.
Makan
Bantuan
minimal Bantuan
total
2.
BAB / BAK
Bantuan
minimal Bantuan
total
Jelaskan :
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………………......
3.
Mandi
Bantuan
minimal Bantuan
total
4.
Berpakian / berhias
Bantuan
minimal Bantuan
total
5.
Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama :
......................................s/d...............................
Tidur
malam, lama :
......................................s/d...............................
6.
Pengguanaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7.
Pemeliharaan
kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Perawatan
pendukung Ya Tidak
8.
Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya
Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9.
Kegiatan di luar rumah
Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………...................
...............................................................................................................
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………......
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara
dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu
menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya :
.................................. Lainnya:
.........................................
Masalah
Keperawatan :
……………………………………………………………......
..................................................................................................
IX.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN
LINGKUNGAN
Masalah dengan
dukungan kelompok, spesifik ……………………………………....
…………………………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik
..........................................................................
................………………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik...............................................................................
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, spesifik............................................................................
…………………………………………………………………………………………
Masalah ekonomi, spesifik ...........................................................................................
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik.............................................................
…………………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik
.............................................................................................
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………................
.............................................................................................................
X.
PENGETAHUAN
KURANG TENTANG
Penyakit jiwa
System
pendukung
Faktor
presipitasi Penyakit
fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :
......................................................................................................................
Masalah
Keperawatan : ……………………………………………………………................
.............................................................................................................
Analisa Data
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Terapi Medik : ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
POHON MASALAH
XII. DAFTAR
MASALAH KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
XIII. DAFTAR
DIAGNOSA KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………,…………………….
Mahasiswa,
(…………………………………….)
NPM
: